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Le pagine che state per leggere servono di supporto alle formazioni
professionistiche realizzate in Francia ed in Italia, sono destinate inanzi
tutto ai nostri pazienti ed ai nostri collaboratori, siete communque tutti i
benvenuti. Sono originali a due titoli. Al livello, comprensione della
lombalgia, fanno riferimento alla teoria del caos deterministico, al livello
terapeutico, abbiamo sviluppato il trattamento ortopedico conservativo lionese
iniziato 50 anni fa da Jean du Peloux e Pierre Stagnara. Questo
trattamento è sconosciuto per raggioni pratiche (qual'è il medico che dispone
di una salla gesso e del punto asciugamento a prossimità dello studio e soprattuto di un'infermiere gessista ?) ; tuttavia è
logico, si integra
perfettamente alla teoria del caos deterministico, e completa i fallimenti degli
altri trattamenti.
Jean Claude de Mauroy
"La
parola più forte della lingua francese : dolore"
(Paul Valéry)
Le lombalgie pongono un problema. Considerate come un processo
quasi fisiologico dai medici, è spesso definita come "banale o
comune" e non insegnata, mentre le ripercussioni socio-professionali
possono essere maggiori e condure a spese considerevoli. Perchè questa
situazione paradossale ?
 | 1 - Discordanze a tutti i livelli
 | diagnosi (molto variabili, spiegano
soltanto il 10% delle lombalgie)
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esame clinico (nessun è valido trane la
percossa forte delle vertebre lombari con l'aiuto del pugno nella sciatica)
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| esami complementari (poco utili perchè
numerevoli falsi positivi e negativi e spesso proibiti dalle
R.M.O.)
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iconografia (non ha nessun legame con la clinica,
la relazione del radiologo serve spesso di supporto alla sofferenza)
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| trattamenti (sono molto diversi, cio'
che significa che nessuno è realmente efficace, la lombalgia acuta
guarisce in 3 settimane nel 90% dei casi con o senza
trattamento,
per la lombalgia cronica, l'artrodesi lombare realizzata da 30 anni non
ha mai fatto la prova della sua efficacia).
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| 2 - Specializzazione medica inesistente
| La specialità di medicina del dorso non esiste.
Medici generalisti, reumatologhi, chirurgi ortopedici,
neurochirurgi, medici di rieducazione, neurologi, anestesisti
nell'ambito di consulti sul dolore... interpreteranno il "ho male
alla schiena" secondo la loro specialità. In fatti, tutti temono
questi pazienti per i quali sanno di non poter fornire soluzione
soddisfacente.
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| Il fallimento e l'impotenza della medicina
tradizionale lascia il posto a numerosi specialisti non medici :
conciaossa, chiropratici, vertebro-terapeuti, osteopati...
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| 3 - Confusione dei termi
| La lombalgia "comune", "banale"
non esiste. Nulla è meno comune e banale della lombalgia. Esistono
soltanto 2 lombalgie
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| LA LOMBALGIA ACUTA per laquale la teoria del
caos deterministico trova tutta la sua applicazione. I schema
lineari avendo tutti fallito. Si tratta di una lombalgia che ha iniziato
meno di 2 mesi indietro. La definizione non ha nessun rapporto con l'importanza
della sintomatologia.
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| LA LOMBALGIA CRONICA avendo iniziato più
di 2 mesi fa e che evolve come un cancro verso l'invalidità.
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| Storia naturale della lombalgia acuta
| 80 % della popolazione adulta soffre o soffrirà un
giorno di lombalgie. |
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Questa frequenza a triplicato in Francia dal 1982 al 1992. |
| L'incidenza annuale è del 10% |
| Il picco di frequenza si situa attorno ai 40 anni. |
| 9 % dei consulti del generalista (2o posto)
benchè soltanto 1/4 dei lombalgici consulti per il mal di schiena.. |
| 7 % delle interruzioni di lavoro. |
| 8 % degli atti di radiologia. |
| 30 % delle prescrizioni di rieducazione. |
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La lombalgia acuta guarisce nel 80% dei casi con o senza
trattamento in 3 settimane. |
| La sua evoluzione è di tipo caotico. |
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| Storia naturale della lombalgia cronica
| 13 % delle invalidità 3° causa, ma 1° causa prima
dei 45 anni |
| Il peso socio-economico dell'invalidità per lombalgie
croniche è in aumento esponensiale nei paesi industrializzati. Negli
Stati Uniti tra gli anni 1960 e 1980 l'invalidità lombalgica ha
aumentato 14 volte più infretta rispetto alla popolazione e il
suo costo è stato moltiplicato per 27 (mentre il costo dell'invalidità
tutte cause confuse era moltiplicato soltanto per 3,5). In parallelo, le
somme riservate alla prevenzione non sono mai state cosi importanti. |
| L'uomo che soffre già da tempo malgrado
un'esame clinico che rimane speratamente normale, degli esami
complementari senza nessun particolare, dei trattamenti efficaci,
conduce spesso ad un rigetto del malato da parte del medico. Questo
fallimento parte da un'malinteso, il medico pensa "non ha
niente" ed il malato pensa "non trova".
Da parte del malato :
L’uomo che soffre è un soggetto depresso, la sua
imagine è deprezzata, ne risulta un sentimento di inutilità, di
incapacità... La sua relazione al mondo è cambiata, il ruolo in
famiglia non n'è più tenuto, il posto sociale vacilla, l'insersione
professionale si degrada, ne risulta che il cerchio degli incontri
sparisce. L'uomo sofferente è un soggetto anzioso, il suo dolore non è
spiegato, la medicina è in fallimento, l'avenire incerto.
L'uomo che soffre sollecita un riconoscimento del
suo dolore, il malatto rivendica uno statuto alquale non ha diritto ; il
cammino dell'agressività, del rigetto, dell'esclusione è preso. Il
paziente che desidera dimostrare con le prove della sua malattia,
moltiplica i consulti, i bilanci. Alla sofferenza iniziale si aggiunge
la sofferenza della relazione medica. L'agressività si installa, il
paziente incompreso organizza la sua richiesta su un modo rivendicativo,
danneggiato chiede riparazione ad un corpo sociale anonimo sotto la
forma di una messa in invalidità...
Da parte del medico :
Il dolore cronico mette il medico in una situazione
di scacco a diversi livelli.
Il classico procedimento medico non è soddisfato,
ne sul piano diagnostico, ne sul piano terapeutico, il medico puo' anche
lui diventare agressivo, la medicina organica è diventata una
medicina di organi perchè è il campo del conosciuto, dell'azione,
della sicurezza, della riuscita, dell'efficacia. Gli ospedali moderni
hanno elaborato l'insegnamento e la formazione continua su questa
medicina ; il "psi" rimane il campo di alcuni
specialisti, l'unità e la globalità della persona si sono persi. Gli
studenti in medicina vanno in questo senso, non vogliono filosofia,
discorsi, di interrogazioni, di riflessione "non siamo qui per
riflettere ma per imparare".
La presa in carico del lombalgico cronico suppone
una nuova medicina, una medicina diversa : la medicina del
paziente che soffre. Il sintomo dev'essere integrato in un'insieme
cercando di ri-introdure la parola "parole piuttosto che dolori".
Nei casi in cui si è potuto evidenziare
un'organicità limitata con forte proporzione tra il danno organica e il
dolore, il dibattito diventa ancore più difficile. L'organicità puo'
un tempo illudere, intratenere una speranza finta. Più duro sarà il
fallimento della terapeutica.
In conclusione
Il classico schema medicale : medecina dell’organo =
conosciuto, azione, sicurezza, riuscita dev'essere sostituito da un
scenario incerto di tipo caotico : medicina del paziente =
sconosciuto, inazione, insicurezza, fallimento. Purtroppo, il contesto
socio-economico attuale della presa in carico del paziente non permette
questa medicina.
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| Storia naturale del passaggio dall'acuto al cronico (per
ordine di importanza pratica)
| IL RIPOSO. Puo' essere utile se è localizzato
alla zona lombare. E' nocivo se interrompe l'attività quotidiana.
Un'interruzione del lavoro è una contro-indicazione che
condurrà infretta alla lombalgia cronica.. La soluzione esiste
si chiama "lombostat gessato aspirina" che
permette di proseguire un'attività quasi normale. Non confondere gesso
e resina oppure cintura elastica di farmacia. |
| GLI INFORTUNI SUL LAVORO.. La legislazione è
chiara, esiste la presunzione di imputabilità . Nell'ambito della
lombalgia acuta, si puo' apprezzare il tempo di cicatrizzazione
del legamento a 3 settimane ("distorsione vertebrale") e
percio' un massimo di 6 settimane di imputabilità al titolo
dell'infortuno sul lavoro. Tutto il resto è soltanto lo stato anteriore
o malattia. Lo statuto di infortuno sul lavoro è uno tra gli elementi
fondamentali di passaggio, soppratutto quando si tratta di un lavoro
manuale e che si sa illusoria la riqualificazione. La soluzione
esiste, si chiama il trattamento in urgenza delle pratiche degli
infortuni sul lavoro per lombalgia acuta. |
| L'ETA'. Il rischio è massimo tra i 35 e i 45
anni. Si puo' tranquillizzare il paziente, il rachide è stabile e risque est maximum entre 35 et 45 ans. On
peut rassurer le patient, le rachis diventa più stabile mentre si invecchia
: la lombalgia cronica è come il buon vino, migliora spontaneamente con
l'età. La soluzione esiste : in questa Durante
questo spazio di tempo, si dovrà ricorrere ad un trattamento veloce ed
efficace tipo "trattamento ortopedico conservativo". |
| L' ICONOGRAFIA MEDICALE. Quando si chiede ad un
paziente perchè consulta, non ci risponde "perchè soffro di
lombalgia", ma "ho artrosi lombari", tendendo un pacco di
radiografie. La relazione del radiologo ha spesso un'effetto devastatore
sul paziente. Realizzata per eliminare una
lombalgia sintomatica (1% delle lombalgie acute), i
tentativi di interpretazione del sintoma lombalgia con l'iconografia,
conducono nel 99% dei casi al fallimento ed in ogni caso, non si tratta
un'imagine radiologica, ma un paziente. La soluzione non
esiste, il medico curante sbaglia sempre. Se lascia passare un
tumore al reno, si rende ridicolo, se gli esami rimangono negativi,
favorizza il passaggio verso la cronicità. |
| I TRATTAMENTI ANTALGICI. Il dolore è un
meccanismo naturale di protezione del rachide. Prendere un'antalgico è
come guidare senza mettere la cintura di sicurezza. Per
definizione, sono poco efficaci nel caso della lombalgia cronica, cio'
che rende drammatica la situazione e favorisce il passaggio verso la
cronicità. La soluzione esiste, si tratta della chinesiterapia,
il contatto manuale e verbale col praticante sono degli elementi
indispensabili. Quando si realizza uno studio ?? di diverse tecniche di
rieducazione : ad esempio, in lordosi, in cifosi e in piscina con 3
kinesiterapisti estratti a sorte ognuno applicando i 3 metodi, si nota
che il risultati migliori non sono legati alla tecnica, ma al
kinesiterapista : "parole piuttosto che dolori". "Primum non nocere".
Non è per niente che il linguaggio corrente confonde medicinali e droga. |
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